ZGŁOSZENIE UCZESTNICTWA
I PRACY KONFERENCYJNEJ

Nazwisko:
Imię:
Tytuł:
Miejsce pracy
Nazwa:
Ulica:
Kod:
Miejscowość:
NIP:
Telefon:
E-mail:
Adres do korespondencji
Ulica:
Kod:
Miejscowość:
Ilość osób towarzyszących:
Chcę otrzymać fakturę VAT:
Deklaruję wniesienie opłaty organizacyjnej w wysokości:	zł
Temat wiodący pracy:
Autor 1:
Autor 2:
Autor 3:
Tytuł pracy:
Uczestnictwo z prezentacją pracy:
Uczestnictwo bez pracy:
Stoisko wystawowe:
Sponsor Konferencji:
Sugestie: